医学書・医学雑誌専門出版社

Part 1 現場中心の医療倫理の考え方

第1章 患者を中心に考えること，決まったプロセスをふむことが原則
本書の登場人物の紹介／大事なのはプロセス

第2章 「倫理的に正しい」とはどういうことか？
まず倫理四原則から考える／自己決定の尊重，治療義務の限界／陥りやすい「Defensive medicine」／厚生労働省のガイドラインの意義／法的な視点からの疑問

第3章 4分割表を事例にあてはめてみる
医療チームで共有したい考え方の枠組み／4分割表からわかること：事例1の場合／4分割表からわかること：事例2の場合

第4章 トラジェクトリーカーブは患者，医療従事者の双方に有用
病気がどうなっていくかを図式化して理解する

第5章 ケアのゴール設定の重要性
設定したゴールにそぐわない治療は，「しない」ことが大切／「最大限の治療」とは何か／コンフリクトマネジメントも患者中心の意思決定には重要

第6章 同意のとり方
4つの方法，それぞれに適した事例がある

第7章 なぜ予後予測が重要か？
現実的な予後を知ることで「死の質」と向き合える／「良い死の過程」を提供するために／重要な予後の知識

第8章 期間限定の治療（「お試し期間」）
予後が不確定のときの選択肢／延命治療を中止する手順

第9章 終末期の定義
狭義の終末期，広義の終末期

Part 1 患者さんとご家族へのメッセージ

Part 2 医療倫理を実践するコミュニケーション法

第10章 コードステータスをどう話し合うか？
正しい理解で，誤用を防ぐ

第11章 代理意思決定者には誰がなるのがふさわしいか？
患者の価値観を尊重した意思決定をしていくために／意思決定能力が不完全で，代理意思決定者が不在のとき

第12章 悪い知らせをどう伝えるか？
「元気だった人がいきなり重症になり，救命できない」ことをどう伝えるか／蘇生処置をするという選択肢がなくなったら，それを方針として伝える／「手術の合併症によって，当初のゴールが達成できない」ことをどう伝えるか／術前のACP が困難な意思決定を助ける

第13章 「主治医が患者中心の判断をしていない」と看護師が感じたときにどうすべきか？
4分割表の医学的要素を提示するのは医師の役目／多くの科の医師がケアにあたっているときのコミュニケーションの注意点／共同で診療することのメリット

第14章 DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）を正しく運用するために
用語の整理／誤解も多い，蘇生率の実際／DNARは心停止時にのみに適応されるオーダー／患者の誤解／DNARの運用は「良い死の過程（Good quality of death）」を考えることでもある／予期しなかった心停止ではDNAR は適応されない？／「DNARだから手術できない」は本当か？

Part 2 患者さんとご家族へのメッセージ

Part 3 アドバンス・ケア・プランニング：人生会議

第15章 アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは何か？
ACPの目的と効果／ACPのエレメント／ACPの注意点／予後や治療の選択に，過剰な期待があるケース／疾患の予後と特定の治療について誤解があるケース／やっぱり透析をしてほしいと判断が変わるケース／ACPの拡大解釈によって延命治療だけでなく，必要な治療まで制限されてしまうケース／無益な“futile”ACPのケース

第16章 導入からアップデート
患者が抱いている現実味と心構え／導入のタイミング／患者の予後とACP の事前指示／翌日のためのACP（緊急ACP）／ACPのアップデート

第17章 ACPにいろいろな人がかかわるときの注意点
ACP導入の障壁となる心のハードル／ACPをアップデートしていくことの重要性も共有する

第18章 周術期のACP
ACPのなかでも新しい概念／「無益性」の議論をふまえた「緩和」という選択肢／周術期のACPのエレメント

第19章 急性期にかかわる医療従事者がACPにどう向き合うか？
急性期のACPの意義／価値観のリレー／急性期におけるACPの導入／急性期病院と地域の，施設間のリレー／なぜそのACPに至ったのか，背景と経緯の共有が重要／誤解に基づいたACPとPOLSTの危険性

Part 3 患者さんとご家族へのメッセージ

本書で正しい悩み方を
一緒に考えていきましょう

誰もが，自分，そして大切な人の病気や死と無縁なままでは生きていくことはできません。人にはさまざまな人生，背景があり，それぞれが異なった価値観をもっています。残りの人生をどのように生きたいか，死が間近に迫ったときは最後の時間をどのように過ごしたいか，などの考え方が異なることは言うまでもありません。しかし医療現場では，いままでの慣習，生命に対するそれぞれの医療従事者の価値観，法的に訴追されることへの恐れ，マスコミなどから非難されることへの恐れなど，さまざまな要因から患者の意思や利益を尊重した医療が行えていない現状があります。患者と家族だけでなく，医療従事者も日々迷いながら診療を続けています。
　本書は，意思決定のジレンマについて，経験と知識が豊富な医師Aと，自分なりに解決方法を日々模索しながら診療を続けている医師Bという2人に登場してもらい，その対話を通して，患者とその家族が「これでよかった」と思うことができる意思決定支援をどのように行っていくかについて解説します。なお，各パートの最後には，患者とその家族の立場から医療チームにどのように働きかけるべきかについて，「患者さんとご家族へのメッセージ」としてまとめて載せています。特に非医療従事者の方はこの「患者さんとご家族へのメッセージ」から読み始めると，本文の理解がしやすいかもしれません。また，事例の紹介のなかに医学的な専門用語が出てくることもありますが，用語を理解できなくても内容は理解できるような構成になっています。気にせず読み進めてください。そして，大切な内容については章をまたいで何度も何度も繰り返し説明します。「患者中心の医療」のために，正しい悩み方を一緒に考えていきましょう。

則末泰博
（東京ベイ・浦安市川医療センター呼吸器内科部長／
救急集中治療科集中治療部門部長）


目の前の患者さん中心の
意思決定のために

1992年に神戸大学医学部を卒業後，日本で医師を9年間したのち，2001年から3年間，ハワイ大学内科で研修をする機会がありました。さまざまなことを1から学び，特に緩和ケア，医療倫理，老年医学はそれまでまったく学ぶ機会がなく，その後の医師人生に大きな影響を受けました。日本でも毎日のように倫理的ジレンマを感じる事例に出会います。
・高齢の重症脳梗塞患者さんで，救命はできたが意識が回復せず，人工栄養依存状態で数か月たち，「本人が元気だったころ，こういった状態では生きていきたくないと言っていた。このまま継続してもよいのか？　やめたいといったらやめてもいいのか？」と悩んでおられるご家族
・高度認知症で「以前は，本人や主治医と話し合って，自分で食べることができなくなれば，人工栄養をせず，胃ろうも作らず自然死を迎えることを話し合っていたが，いざそうなるとやはり父には生きていてほしいです，息子としては胃ろうを作ってほしいですが，これは間違いでしょうか？」と悩んでおられる息子さん
・「元気になり，やりたいことができるようになるのを期待して受けた手術の合併症で，長期間，集中治療室から出ることができず，負担の大きな治療を受けながら1〜2か月以内には亡くなることが予測されたら，その方にはいったいどう対処したらいいのだろうか？」と悩んでいる病院スタッフ
　みな，「目の前の患者さんにとっての最善の意思決定は何か」と悩んでいます。

　米国での研修中，定期的に医療倫理のレクチャーがあり，「倫理的に正しい」とはどういうことか，ジレンマをどうやって解決するかを学習しました。そのうえで，人工栄養，人工呼吸器，透析などの継続／中止について，現場で多職種で議論する機会があり，ある事例では生命維持治療が中止され，緩和ケアのみ（ホスピスケア）が施行されていました。入院時から，事前指示書の有無を質問したり，導入したりすることや，プライマリ・ケア医が自分の患者が入院する際は，その書類を持ってきて内容を再度確認していました。根底にあるのは，「目の前の患者さんの価値観に沿った医療を行う」こと（「自己決定の尊重」），そして「これでよかった」と思ってもらえる意思決定支援でした。
「死の質」を意識した医療も大切です。私の勤務している病院は急性期病院，心臓の手術を含む高度な医療を行う機関で，多くの急性期疾患の患者さんや手術が必要な患者さんがいらっしゃいます。集中治療室も完備しています。医療の目的の1つは病気の治癒であり，救命であります。一方，人間であるかぎり，すべての人に死が訪れます。我々の病院でも，年間300人の入院患者さんが死亡されます。日本の統計では，人口12530万人に対し，年間137万人が亡くなっています。厚生労働省の発表では，どの年代の方も，多くは病院で亡くなり（60〜70％），自宅で死亡される方は少ないようです（10〜15％）。最も救命が求められる最重症患者さんが入院される集中治療室の死亡率も15％という報告があります。これらからわかるように，我々のような急性期病院も，救命，病気の治癒，寿命を延ばす医療を行う場だけでなく，治癒できない人，死にゆく人，その家族のケアをする場でなくてはならないはずです。死の質を高める医療（Good quality of dying and death）も重要です。
　これらを日本でも取り入れる必要性を感じ，帰国後は医療と教育に取り組みました。2012年に現病院に異動しましたが，ここはまったく新しい病院で文化をゼロから構築するというチャンスでもあり，院内システムの構築と教育活動を行ってきました。幸い病院長をはじめ，多くの職種の方の理解もあり，外科系（一般外科，心臓血管外科など），内科系（総合内科，循環器内科，腎臓内科などすべての専門科），救急科，集中治療科も，患者中心の意思決定支援の重要性を認識のうえ，システムの構築，実践に協力が得られています。そういった経験をもとに本書を作りました。
　医療者の読者の方，ひょっとしたら非医療者の読者もいらっしゃるかもしれません。意思決定，意思決定支援，終末期医療などについて，少しでもお役にたてれば幸いです。

平岡栄治
（東京ベイ・浦安市川医療センター総合内科部長）

2022-11-08

【正誤表】下記の箇所に誤りがございました。ここに訂正するとともに, 読者の方々に深くお詫びいたします。

13ページ：脚注◆2
30ページ：図Aの出典文献，ならびに参考文献
(誤) Jonsen AR, et al. The four topics. In：Clinical Ethics. A practical approach to ethical decisions
in clinical medicine. 8th ed. New York：McGraw Hill Education, 2018…
(正) Jonsen AR, et al. The four topics. In：Clinical Ethics. A practical approach to ethical decisions
in clinical medicine. 8th ed. New York：McGraw Hill Education, 2015…

111ページの以下の文献記載
平岡栄治．内科疾患の終末期におけるマネジメント：総論．Hospitalist 2014；2：973-83.
(誤) 111ページ 推奨文献として
(正) 112ページ 表Bの出典文献として